Contoh DCM

DAFTAR CEK MASALAH (DCM)

PETUNJUK:

1.       Mohon lembaran ini tidak dicorat-coret

2.       Dibawah ini ada bermacam–macam masalah, Bila masalah-masalah tersebut pernah atau sedang anda hadapi, tulislah   nomer item / pernyatannya pada lembar jawaban.

3.       Kerjakanlah dengan sejujur-jujurnya, anda tidak perlu merasa khawatir. Jawaban anda akan membantu kami dalam memecahkan masalah yang anda hadapi.

4.       Jawaban yang anda berikan sama sekali tidak ada hubungannya dengan nilai mata pelajaran di sekolah.

5.       Jawaban yang anda berikan akan dijamin kerahasiaannya.

 A.     KESEHATAN

1.      Serinng sakit saat SD, SMP

2.      Jantung sering terasa berdebar-debar

3.      Berkeringat dingin saat tidur

4.      Pernah dioprasi

5.      Merasa terlalu gemuk

6.      Kurang nafsu makan

7.      Memiliki gangguan tidur

8.      Sering merasa lelah

9.      Makanan yang selalu saya makan kurang memenuhi syarat-syarat kesehatan

10.  Sering merasa mengantuk

11.  Penglihatan saya kurang

12.  Pendengaran saya kurang

13.  Saya sering pusing

14.  Berat badan saya terus berkurang atau bertambah

15.  Badan saya terlalu tinggi atau terlalu pendek

B.     KEUANGAN/EKONOMI

16.  Uang saku saya tidak mencukupi

17.  Kekurangan buku karena tidak mampu membeli

18.  Ayah sudah mennggal dan ibu tidak bekerja

19.  Saya terpaksa bekerja karena ekonomi tidak cukup

20.  Banyak adik yang menjadi tangggungan orang tua

21.  Saya sering meminjam uang teman

22.  Saya tidak akan melanjutkan sekolah karena tidak ada biaya

23.  Selalu berjalan kaki ke sekolah meskipun sekolah jauh

24.  Orang tua tidk memiliki pekerjaan tetap

25.  Tidak punya uang untuk mengganti seragam

26.  Saya berharap mendapatkan biaya

27.  Saya ingin bekerja sambilan

28.  Saya terlalu boros untuk hal yang tidak penting

29.  Saya sudah tidak memiliki orang tua

30.  Saya masih harus menanggung adik-adik saya

C.     KEHIDUPAN SOSIAL

31.  Tidak senang bermain dalam kelompok/group

32.  Saya kesulitan dalam mencari teman

33.  Saya sulit dalam bergaul

34.  Banyak teman yang menjauhi saya

35.  Saya selalu dibully oleh teman-teman

D.     HUBUNGAN PRIBADI

36.  Tidak suka bergaul dengan orang yang statusnya lebih rendah

37.  Tidak suka bergaul dengan orang yang statusnya lebih tinggi

38.  Sering merasa malu jika bergaul dengan lawan jenis

39.  Tidak suka jika teman lawan jenis main ke rumah

40.  Merasa harga diri berkurang

41.  Sering merasa curiga pada orang lain

42.  Bersikap tidak toleran dan kaku terhadap orang lain

43.  Bersikap dingin dengan lawan jenis

44.  Sering menyesali perilaku diri sendiri

45.  Sering merasa ingin bunuh diri

46.  Sering merasa tidak berguna

47.  Merasa tidak memiliki harapan/pesimis

48.  Ingin selalu tampil menonjol

49.  Ingin selalu dikagumi orang lain

50.  Merasa selalu paling benar

E.     KEHIDUPAN KElUARGA

51.  Saya seorang anak tunggal

52.   Saya tidak hidup bersama orang tua

53.  Saya selalu bertengkar dengan saudara-saudara saya

54.  Ayah dan ibu selalu pulang malam

55.  Ayah dan ibu selalu bertengkar

56.  Jarang sekali bersama dengan ayah dan ibu

57.  Orang tua kurang memperhatikan saya

58.  Orang tua terlalu sibuk

59.  Saya belum merasa nyaman dengan ayah dan ibu

60.  Saya kurang betah jika di tumaha

61.  Saya ingin ada perubahan di rumah

62.  Ayah dan ibu tidak hidup bersama

63.  Saya memiliki ayah/ibu tiri

64.  Orang tua saya membeda-bedakan kasih saying

65.  Keluarga saya kurang disenangi tetangga

F.      MASALAH BELAJAR

66.  Saya lebih mudah menerima pelajaran dengan hanya mendengar

67.  Saya lebih mudah belajar jika menggunakan video, slide

68.  Keluarga saya tidak mendukung pendidikan saya

69.  Saya kurang merasa nyaman jika belajar di rumah

70.  Saya sering mengikuti remidi

71.  Saya jarang belajar

72.  Saya belajar jika ujian saja

73.  Saya tidak memiliki fasilitas untuk belajar di rumah

74.  Nilai raport saya selalu rendah

75.  Saya tidak pernah mencatat

76.  Saya sulit menangkap pelajaran di kelas

77.  Saya tidak memiliki jam belajar di rumah

78.  Nilai saya rendah hanya pada beberapa mata pelajaran saja

79.  Saya tidak memiliki semangat belajar

80.  Saya ingin memperbaiki nilai raport saya

81.  Saya sering terlambat menyelesaikan tugas

82.  Saya terpaksa mengikuti pelajaran

83.  Saya tidak percaya diri jika maju di depan kelas

84.  Saya gugup jika di depan kelas

85.  Saya tidak suka jika diminta maju di depan kelas

G.    PENYESUAIAN DI SEKOLAH

86.   Saya sering membolos

87.  Keadaan sekolah tidak sesuai dengan keinginan saya

88.  Saya ingin pindah kelas

89.  Saya ingin pindah sekolah

90.  Peraturan sekolah terlalu ketat

91.  Sering kurang konsentrasi saat di sekolah

92.  Saya sering datang terlambat

93.  Saya sering melamun di sekolah

94.  Saya  sering absen

95.  Saya merasa dibenci oleh teman-teman di sekolah

96.  Seorang teman selalu menjengkelkan saya

97.  Tidak ada teman yang disukai untuk belajar bersama

98.  Sekolah kurang disiplin

99.  Hubungan dengan guru kurang akrab

100. Banyak guru yang tidak menyenangkan

101. Merasa diperlakukan tidak adil oleh guru

102. Guru sering tidak masuk kelas

H.    MASA DEPAN DAN CITA_CITA

103. Saya tidak tahu apa yang dilakukan setelah tamat sekolah

104. Saya ingin melanjutkan sekolah sambil belajar

105. Saya belum memiliki gambaran masa depan

106. Saya tidak ingin melanjutkan sekolah

107. Saya tidak tahu akan melanjutkan pendidikan dimana

108. Saya khawatir tidak diterima di universitas negeri

109. Saya ingin mengetahui minat dan bakat saya

110. Cita-cita saya tidak sesuai dengan kemampuan yang saya miliki

111. Saya tidak yakin ddengan cita-cita saya

112. Saya belum memiliki cita-cita yang jelas

113. Orang tua tidak meyetujui cita-cita saya

114. Orang tua tidak mendukung cita-cita saya

115. Saya mudah terpengaruh dengan cita-cita orang lain

I.       AGAMA DAN MORAL

116. Saya masih eragukan adanya Tuhan

117. Tidak bersungguh-sungguh dalam beribadah

118. Saya tidak pernah menjalankan kewajiban saya dalam beragama

119. Saya malas bersembahyang

120. Saya ingin pindah agama

121. Saya sering berdusta

122. Saya sering berkata kasar

123. Sering mengolok-olok

124. Saya tidak menyadari diri sebagai makhluk Tuhan

125. Saya merasa tidak berkewajiban untuk menyembah Tuhan

126. Sering merasa berdosa

127. Saya mudah marah

128. Saya tidak suka berbicara tentang agama

129. Anggota keluarga tidak seagama

130. Orang tua kurang mendukung dalam hal agama

LEMBAR JAWABAN

DAFTAR CEK MASALAH

Nama                           :

Jenis Kelamin              :

No. Induk                   :

Kelas                           :

Tanggal Pengisian       :

Langkah  :

Bacalah degan seksama pernyataan-pernyataan permasalahan yang terdapat dalam Daftar Cek Masalah dan tandailah masalah yang menjadi keluhan dan mengganggu Anda pada saat sekarang, dengan cara mengisikan tanda cek (√) pada pada lembar jawaban ini:

A. Kesehatan

NO	YA	TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15